Description de NOSS [1] - Rappel

NOSS est donc une méthode pour la collecte de données sur la sécurité dans le Contrôle de la Circulation Aérienne en « opérations normales ». Dans le contexte de NOSS, une opération ATC normale est définie comme : « une opération pendant le cours de laquelle aucun accident, incident ou événement a lieu qui exige un compte-rendu et/ou une enquête sous la législation ou les règlements existants ». C’est important de bien voir que NOSS est un outil qui aide une organisation ATC à voir où se trouvent les menaces ordinaires dans l’exécution normale du contrôle aérien, et bien noter que NOSS n’a pas pour but de mettre en valeur des évènements dramatiques. NOSS cherche plutôt des « modèles d’erreur » où la fréquence d’événements indésirables qui peuvent impliquer la sécurité ont donné des inquiétudes lors des opérations habituelles.

Quelques définitions utilisées dans l’expérimentation de NOSS

Définitions de « l’état indésirable » Dans la structure de NOSS un « état indésirable » est défini comme : « conditions opérationnelles où une situation de trafic inattendue aboutit à une réduction des marges de sécurité » .

Définition de la « menace » Dans la structure de NOSS, une « menace » est définie comme : « évènements ou erreurs (commises par d’autres personnes que les contrôleurs observés) qui se produisent au-delà de l’influence du/des contrôleurs, qui augmentent la complexité opérationnelle, et qui doivent être gérés pour maintenir les marges de sécurité »

Définition des « Menaces mal gérées » Dans la structure de NOSS, les « menaces mal gérées » sont définies comme : « Menaces qui mènent à une erreur du contrôleur ou directement à un état indésirable ».

Définition de « l’erreur » Dans la structure de NOSS, une « erreur » est définie comme : « Actions ou inactions commises par l’aiguilleur du ciel qui conduisent à des déviations dans ce qui était organisé ou dans les intentions ou les attentes du contrôleur ».

Définition des « Erreurs mal gérées » Dans la structure de NOSS, les « Erreurs mal gérées » sont définies comme : « Erreurs qui mènent à une erreur du contrôleur différente ou directement à un état indésirable ».

Méthode

NOSS capture le travail normal du système ATC à travers les yeux d’aiguilleurs du ciel qui utilisent une série d’observations « en retrait de la position ». NOSS identifie des « Menaces » observables, des « Erreurs » et « États Indésirables » qui sont spécifiques au contexte opérationnel particulier d’un ACC, APP, TWR, et voit avec quelle efficacité ces Menaces, Erreurs, et États Indésirables sont gérés par les aiguilleurs du ciel pendant les opérations normales c’est-à-dire pendant leur travail quotidien. Une fois les donnés de l’analyse de NOSS terminées, l’information peut être utilisée par l’organisation qui encadre le fonctionnement de l’entité de contrôle pour proposer des ajustements aux processus opérationnels et pour garantir la sécurité. NOSS permet donc d’agir avant que ces états puissent un jour conduire à une situation grave. En menant une nouvelle étude plus tard, NOSS pourra vérifier le résultat des effets de ces corrections.

C’est important de comprendre que NOSS est un outil visant à fournir une vue d’ensemble des éléments observables des « performance opérationnelles » en visant à identifier des régions de force et de faiblesse dans le domaine de la fourniture des services de contrôle ATC. Il ne s’occupe pas de la performance des individus, il identifiera seulement des domaines où plusieurs individus ont des problèmes semblables. En d’autres termes, NOSS est conçu pour donner une vue des systèmes opérationnels dans lesquels apparaissent des menaces ordinaires pendant leur fonctionnement normal (appelé « opérations normale » dans la méthode NOSS) et les moyens par lesquels le système répond à ceux-ci. La force de NOSS est qu’il fournit un contexte aux menaces, erreurs et événements de l’état indésirables et enregistre les stratégies qui ont été employées pour vaincre ces résultats potentiellement indésirables.

Introduction et origine de l’expérimentation menée dans FINAVIA

Historiquement donc, NOSS est donc basé sur la méthode LOSA. Le succès de l’initiative LOSA a incité l’OACI à former un groupe d’étude pour développer une méthode semblable pour le contrôle de la circulation aérienne. Cela comprend des fournisseurs du service de la circulation aérienne et des experts de la sécurité de l’aviation du monde entier. En tant que membre de ce groupe, EUROCONTROL a consenti à coordonner une étude pilote de la méthode NOSS en Europe dans FINAVIA pour participer aux expérimentations qui sont déjà entreprises par l’Université de Texas département Facteurs Humains et dans l’Étude OACI Group4.

Ce rapport présente les résultats de l’étude NOSS menée dans FINAVIA avec la collaboration d’EUROCONTROL en août 2006. Les données ont été rassemblées pendant le cours d’opérations normales par les contrôleurs de FINAVIA qui ont été formés à l’observation et à l’utilisation de NOSS.

L’expérimentation avait deux buts :

1. tester l’utilisation et l’applicabilité des méthodes NOSS et finalement l’utilité de l’approche NOSS.
2. fournir un instantané des Menaces quotidiennes ordinaires observables, Erreurs et Etats Indésirables qui se produisent dans FINAVIA et voir comment ceux-ci sont gérés.

Expérimentation NOSS description et processus

Description de l’espace aérien examiné dans cette étude L’expérimentation a été menée dans deux unités ATC dans FINAVIA :

1. Centre des Services de la Navigation aérienne de Finlande du sud (Tampere FIR/ACC) ; et
2. Aéroport de Helsinki, tour et approche radar. Un total de 63 observations a été fait dans l’organisation. C’était la première expérimentation NOSS en Europe et la première fois où elle était appliquée dans un cadre où l’anglais n’était pas la première langue. Chaque observateur a fait entre neuf et douze observations. Pendant chaque observation une position de contrôle a été observée pour une période variant entre 25 et 75 minutes. Six observateurs étaient disponibles pour la durée de l’expérimentation, quatre contrôleurs ACC et deux contrôleurs tour/approche. Les quatre contrôleurs ACC ont mené des observations dans le cadre ACC. Les deux contrôleurs tour/approche ont mené les observations de tour et sept observations dans le cadre de l’approche. Deux observations supplémentaires de l’approche ont été faites par deux des contrôleurs ACC qui étaient familiers avec les exigences opérationnelles dans le cadre d’une tour/approche.

Durée d’observations Un total de 54 heures et 25 minutes d’observations a été fait représentant une moyenne de 52 minutes par observation.

RESULTATS GENERAUX ET APPROCHE DE L’ETUDE

L’étude que l’équipe NOSS a mené a été réalisée sur deux sites dans FINAVIA en août 2006. Soixante-trois observations NOSS ont été faites par six observateurs à travers différents ACC, approches et tours. Le nombre d’observations faites pendant cette expérimentation est approximativement le tiers de ce qu’on aurait pu espérer pour une expérimentation NOSS réelle dans une organisation comme FINAVIA et comme tels, les résultats ne peuvent pas refléter tous les aspects du fonctionnement ATC observés. En conséquence les résultats et conclusions sorties de cette expérimentation doivent être traitées avec un certain degré de prudence. Le lecteur devrait garder à l’esprit que, dans NOSS, on ne traite que des événements qui en eux-mêmes n’ont pas de haut impact ; ils représentent la routine et un aspect « habituel » des performances opérationnelles. Vous ne trouverez pas une liste d’airmiss ou d’échecs catastrophiques dans ce rapport pour attirer votre attention. Ce que vous trouverez (et c’est là toutes la richesse de NOSS) c’est une analyse des types d’événements qui pourraient mener à de tels événements et produire une catastrophe s’ils n’étaient pas maitrisés. En outre, NOSS n’a pas pour but de faire des recommandations sur la sécurité ; il a simplement pour but de faire un rapport sur ce qu’il trouve et les domaines de la sécurité où, à un moment donné, une inquiétude potentielle a été observée. C’est par conséquent la tâche de l’organisation qui encadre le fonctionnement de l’entité de contrôle, à travers ses processus de sécurité, de définir les recommandations sur la sécurité qui peuvent être nécessaires.

Résultats des « Menaces » dans FINAVIA

Les observateurs NOSS ont codé au total 511 menaces. Dans l’ACC les menaces les plus fréquentes ont été produites d’une manière interne par l’organisation du travail (69%). Dans le cadre de Tour les menaces les plus fréquentes ont été produites par le côté opérationnel des activités aéroportuaires (41%). À un niveau plus détaillé les « Types de Menaces » : « Autres problèmes contrôleur/Vol », « Espace de travail/Matériels », « Menaces Matérielles », « Communications R/T » et « Problèmes Pilote » représentent les types de menaces se produisant le plus fréquemment. Au niveau le plus fin du codage utilisé dans l’expérimentation, les menaces causées par les autres contrôleurs étaient les plus fréquentes. En particulier, « Distraction Contrôleur » était une des menaces relativement fréquente qui, de temps en temps, n’étaient pas bien gérées.

Les menaces produites par les autres contrôleurs (ceux qui n’étaient pas observés) paraissent aussi être le plus grand défi auquel doivent faire face les contrôleurs au moment de la relève.

Quatre-vingt-treize pour cent des menaces observées ont été gérées, laissant sept pour cent de menaces gérées d’une manière peu optimale ; ce qui donne autour de 0.7% de menaces mal gérées par heure d’observation. Les données suggèrent que c’est dans l’environnement de Tour qu’on éprouve le plus de difficulté à gérer les menaces auxquels les personnels ont à faire face. En particulier, la menace de « taxiway bloqué/poste bloqué » a mené directement à trois états indésirables. Comme on pouvait s’y attendre, les différents services de contrôle aérien ont des profils de menace différents. Pour cette raison les futures études NOSS devront être retaillées aux besoins de chacun des ces environnements locaux. L’analyse détaillée par le service responsable de la sécurité de quelques-unes de ces menaces les plus fréquentes est recommandé et les futures études NOSS devraient analyser attentivement celles-ci pour détecter des tendances.

La menace de « taxiway bloqué/poste bloqué » a mené directement à trois états indésirables dans l’environnement de tour ; cette fréquence est relativement haute si on garde à l’esprit qu’il y avait seulement 26 états indésirables observés au total.

Régions potentielles pour de futures interventions
 La distraction du contrôleur doit être approfondie. C’est une menace fréquente qui est mal gérée par rapport à la fréquence de l’observation. La nature de la menace liée au bruit dans l’environnement ACC peut être en rapport avec ceci.
 Les raisons amenant aux taxiways bloqués et l’importance relative qu’elles ont peuvent conduire à un complément d’étude.
 La nature de comme les procédures sont les menaces génératrices peuvent être enquêtées sur.
 les études NOSS Subséquentes devraient comparer des tendances dans les codes de la menace utilisés.

Résultats des « Erreurs » dans FINAVIA

Les observateurs NOSS ont codé 176 menaces qui sont des erreurs en rapport avec les communication (52%) suivi par des erreurs en rapport avec les procédures (32%). Cinq pour cent d’erreurs opérationnelles mènent à une autre erreur ou état indésirable et peuvent être considérés comme ayant été gérées d’une manière peu optimale. Les erreurs de communication paraîtraient être le plus grand défi auquel ont à faire face les contrôleurs à la relève.

Résumé des « erreurs » Beaucoup d’erreurs qui sont faites paraissent être non détectées ou sont simplement ignorées comme étant sans importance. Le processus NOSS n’est pas capable de démontrer laquelle des 2 possibilités est la bonne . C’est seulement un outil de l’observation du comportement mais il n’est pas capable de faire des remarques sur ce que les contrôleurs pensent. Les erreurs dans les communication paraissent être le plus grand défi auquel les contrôleurs ont à faire face lorsqu’il y a une relève.

Le Code 813 d’erreur (Briefing Incomplet) a été associé à 13 des 29 erreurs liées à la relève /Ouverture et Fermeture de Position ; cela peut avoir des implications pour revoir la manière dont les briefings sont conduits. De plus, dix-sept pour cent d’erreurs ont été causées au moment où le contrôleur quitte sa position de contrôle.

Les erreurs suivantes ont eu une fréquence relativement haute dans l’observation et pourraient conduire à une intervention :

1. « conversation Non-opérationnelle qui distrait des tâches principales le contrôleur », « la procédure correcte de coordination pas utilisée » et « procédure de coordination Inopportune » dans l’ACC.
2. « coordination Inopportune » dans l’approche.
3. « appel Manqué », « procédure Correcte non utilisée », dans la Tour.Des études de NOSS ultérieures devraient comparer des tendances dans ces domaines d’erreurs

États peu désirés dans FINAVIA

Vingt-six états peu désirés ont été codés pendant l’observation NOSS. L’environnement de Tour a généré le plus grand nombre d’entre eux par rapport à ce qu’on se serait attendu à trouver basé sur la proportion d’observations faites dans cet environnement. Les petits nombre d’états peu désirés observés sont encourageants car ceux-ci représentent certains des précurseurs aux événements qui habituellement font l’objet d’un rapport de sécurité, cependant, onze états peu désirés touchent à une certaine forme de réduction des séparations en vol. Une action peut être exigée pour empêcher une augmentation de tels événements qui sont clairement des précurseurs aux incidents.

En conclusion

L’expérimentation FINAVIA NOSS a démontré l’utilité de l’approche de NOSS et les données produites, quoi que limitées par le nombre d’observations effectuées, sont d’une certaine manière encourageantes. Des améliorations à l’outil NOSS (forme d’observation) et à la méthodologie ont été effectuées dans le cours de l’expérimentation selon les demandes locales. Il est probable que d’autres personnalisation et améliorations soient exigées quand la méthodologie de NOSS est appliquée dans d’autres environnements. Les données fournies par l’expérimentation ont produit des résultats assez intéressants et mis en évidence des domaines qui pourraient être considérés par les bureaux de sécurité. Cependant, toutes les conclusions basées sur ces données doivent être traitées avec une certaine attention due à l’échantillon limité d’observations obtenues. La vraie force de NOSS se situe dans la répétition du processus avec le temps en utilisant la même méthodologie et les mêmes codes. De cette façon les tendances dans les données devraient indiquer si l’organisation ATM se déplace dans une direction qui l’expose à un plus grand risque vis à vis de la sécurité.